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对于医保,国务院重磅发文!

发布日期:2021-05-08 20:34   来源:未知   阅读:

22日,国务院办公厅宣布《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》。

意见明白,个人账户主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

全文如下——

国务院办公厅对于建立健全职工基础医疗保险

门诊共济保障机制的指点看法

国办发〔2021〕14号

各省、自治区、直辖市人民政府,国务院各部委、各直属机构:

为进一步健全互助共济、义务共担的职工基本医疗保险(以下简称职工医保)制度,更好解决职工医保参保人员门诊保障问题,切实减轻其医疗费用负担,依照党中心、国务院关于深化医疗保障制度改革义务安排,经国务院批准,现就建立健全职工医保门诊共济保障机制提出如下意见。

一、总体请求

(一)指导思维。以习近平新时期中国特点社会主义思惟为指导,全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精力,既努力而为、又实事求是,保持人人尽责、人人享有,完善制度、引导预期,加快医疗保障重点范畴和要害环节改革,将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围,改撤职工医保个人账户,建立健全门诊共济保障机制,提高医保基金使用效力,逐步减轻参保人员医疗费用负担,实现制度更加公平更可持续。

(二)基本原则。坚持保障基本,履行统筹共济,切实保护参保人员权利。坚持平稳过渡,坚持政策持续性,确保改革前后待遇顺畅衔接。坚持协同联动,完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换。坚持就地取材,在整体设计基础上,激励处所从实际动身,积极探索增强职工医保门诊保障的有效道路。

二、主要措施

(三)增强门诊共济保障功能。建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制,在做好高血压、糖尿病等大众负担较重的门诊慢性病、特别疾病(以下统称门诊慢特病)医疗保障工作的基本上,逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

一般门诊兼顾笼罩职工医顾全体参保人员,政策范畴内支付比例从50%起步,跟着医保基金蒙受才能加强逐渐进步保障程度,待遇支付可恰当向退休人员倾斜。

针对门诊医疗服务特色,迷信测算起付尺度和最高支付限额,并做好与住院费用支付政策的连接。同步完善城乡居民基本医疗保险门诊统筹,并逐步提高保障水平。

根据医保基金承受能力,逐步扩展由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围,将部门治疗周期长、对健康侵害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障,对局部合适在门诊开展、比住院更经济便利的特殊医治,可参照住院待遇进行管理。

一直健全门诊共济保障机制,逐步由病种保障向费用保障过渡。将吻合条件的定点零售药店供给的用药保障服务纳入门诊保障范围,支撑外配处方在定点零售药店结算和配药,充散发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将契合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

(四)改良个人账户计入方法。科学合理肯定个人账户计入办法和计入水平,在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入,计入标准原则上节制在本人参保缴费基数的2%,单位缴纳的基本医疗保险费全体计入统筹基金;退休人员个人账户准则上由统筹基金按定额划入,划入额度逐步调剂到统筹地域依据本意见实施改革当年基本养老金均匀水平的2%左右。

个人账户的详细划入比例或标准,由省级医保部门会同财政部门按照以上原则,指导统筹地区结合本地实际研讨确定。调整统筹基金和个人账户构造后,增添的统筹基金主要用于门诊共济保障,提高参保人员门诊待遇。

(五)标准个人账户应用规模。个人账户重要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店产生的政策范围内自付费用。能够用于支付参保人员自己及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人累赘的医疗费用,以及在定点零售药店购置药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的用度。摸索个人账户用于配偶、父母、子女加入城乡居民根本医疗保险等的个人缴费。

个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或摄生保健花费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。健全完善个人账户使用管理措施,做好收支信息统计。

(六)加强监视管理。完美管理服务办法,翻新制度运行机制,领导医疗资源公道应用,确保医保基金稳固运行,充足施展保障功效。严厉履行医保基金估算治理制度,加强基金稽核制度和内把持度建设。

建立对个人账户全流程动态管理机制,加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管,严正查处“挂床”住院、引诱住院等守法违规行为。

建立医保基金保险防控机制,严格打击讹诈骗保行为,确保基金平安高效、合理使用。创新门诊就医服务管理办法,健全医疗服务监控、剖析和考察体制,引导定点医疗机构规范提供诊疗服务。

加快全国同一的医疗保障信息平台建设,推动门诊费用异地就医直接结算。通过协同推进基层医疗服务系统建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理等,引诱参保人员在基层就医首诊。联合完善门诊慢特病管理措施,规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行动。

(七)完善与门诊共济保障相适应的付费机制。对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及合乎前提的门诊特殊病种,推行按病种或按疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用,可按名目付费。科学合理断定医保药品支付标准,引导医疗机构和患者主动使用疗效确实、价钱合理的药品。

三、组织实行

(八)加强组织引导。树立健全职工医保门诊共济保障机制是深入医疗保障轨制改造的主要内容,波及宽大参保职员亲身好处,政策性跟技巧性强。各省级国民政府要高度器重,切实增强领导,建破和谐机制,抓好工作落实。国度医保局、财政部要会同相干部分加强对各地的工作领导,高低联动,构成协力。

(九)积极稳当推进。各省级人民政府要按照本意见要求,统筹部署,科学决议,在2021年12月底前出台实施办法,指导各统筹地区推进落实,可设置3年左右的过渡期,逐步实现改革目的。各统筹地区要结合本地实际,进一步明确和细化政策划定,妥当处置好改革前后的政策衔接,确保参保人员待遇安稳过渡,已经开展相关工作的要进一步规范政策标准,尚未开展相关工作的要积极稳妥启动实施。

(十)重视宣传引导。要立异宣传方法,丰盛宣扬手腕,普遍发展宣传,正确解读政策。充分宣传建立健全职工医保门诊共济保障机制对减轻参保人员医疗费用负担、增进制度更加公正更可连续的重要作用,鼎力宣传医疗保险共建共享、互助共济的重要意思。要建立舆情监测和处理机制,踊跃自动回应社会关心,营造良好舆论气氛。

国务院办公厅

2021年4月13日

起源:中国政府网